Rémi Malingrey, CC BY-SA
Céline Pulcini, Université de Lorraine
Chacun a entendu parler, un jour, de la pénicilline, de l’amoxicilline, ou de l’Augmentin. Qu’ont en commun ces médicaments ? Ce sont tous des antibiotiques, et qui plus est, tous de « vieux » antibiotiques. La quasi-totalité des antibiotiques disponibles sur le marché existent en effet depuis plus de 20 ans. Ce qui, rapporté à l’échelle de la vie d’un médicament, leur vaut le qualificatif de « vieux ».
Aujourd’hui, ces antibiotiques sont trop souvent considérés comme un pis-aller. On attend impatiemment l’avènement des « nouveaux » antibiotiques promis par la recherche, comme le montre le plan d’action de l’Union européenne sur le front de la résistance des bactéries à ces médicaments. On s’imagine que les anciens seront bientôt bons pour la casse. Il n’en est rien.
Les « vieux » antibiotiques sont efficaces dans l’immense majorité des infections bactériennes courantes, et conserver cette diversité des moyens d’action est primordial. Les médecins les prescrivent tous les jours dans les cabinets en ville et à l’hôpital pour guérir les patients d’infections bactériennes, par exemple les infections urinaires, les pneumonies ou les septicémies – des infections généralisées de l’organisme.
Les « vieux » antibiotiques sont même essentiels à l’humanité, de sorte que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) les a inclus dans sa liste des médicaments indispensables. Le point sur l’enjeu qu’ils représentent, à l’occasion de la Semaine mondiale pour un bon usage des antibiotiques qui se déroule jusqu’au 19 novembre.
La pénicilline, connue depuis 90 ans
La pénicilline est connue depuis… 90 ans. Identifiée par un chercheur écossais, Alexander Fleming, elle a été utilisée largement en médecine humaine à partir de la Deuxième Guerre mondiale. Fleming a d’ailleurs reçu le prix Nobel en 1945 pour cette découverte. Dès le départ, il avait attiré l’attention sur le risque de voir survenir des infections résistantes aux antibiotiques en cas d’utilisation excessive. L’amoxicilline et l’Augmentin, développés par la suite, appartiennent à la même famille que la pénicilline. Et de nombreuses autres « familles » antibiotiques ont été mises sur le marché dans la deuxième moitié du XXe siècle.
Or la disponibilité des « vieux » antibiotiques, qu’il s’agisse de pénicillines ou autres, est de moins en moins assurée. Certains, parce qu’ils ne sont plus commercialisés du tout, ni en France ni dans d’autres pays. D’autres, parce qu’ils sont en rupture de stock.
Ces « vieux » antibiotiques ne sont souvent produits que par quelques usines dans le monde, les fabricants cherchant notamment à réduire ainsi les coûts de fabrication. Le moindre problème d’approvisionnement ou incident sur la chaîne de production peut être à l’origine de ruptures de stock prolongées.
Une pénurie qui touche déjà les hôpitaux
Ce problème s’aggrave d’année en année. Les citoyens n’en sont pas forcément conscients, car pour l’instant la pénurie touche davantage les hôpitaux que les pharmacies de ville. En France pourtant, de nombreux « vieux » antibiotiques se sont trouvés en rupture ces deux dernières années.
Quand ces traitements de référence recommandés en première intention ne sont plus disponibles, les médecins sont obligés de prescrire des antibiotiques dits de deuxième intention. Ceux-ci sont parfois moins efficaces, et entraînent très souvent un plus grand nombre d’effets secondaires pour le patient, notamment un risque accru, chez eux, d’antibio-résistance. En effet, les antibiotiques recommandés en deuxième intention tuent souvent davantage de bactéries dans le microbiote de l’individu (notamment dans sa flore intestinale), ce qui favorise la croissance de bactéries qui y résistent, avec le risque que celles-ci le rendent malade par la suite.
Pour mieux prendre la mesure du problème, prenons deux exemples. La pénicilline est le traitement de référence pour traiter les patients atteints de syphilis, une infection sexuellement transmissible qui n’a pas disparu comme on le croit trop souvent. Ce médicament n’a plus été commercialisé en France entre 2014 et 2016, soit durant plus de deux ans.
Les antibiotiques de deuxième intention étant moins efficaces contre cette maladie et à plus haut risque d’effets secondaires, la pénicilline a dû être importée d’Italie pendant toute cette période. Elle n’a plus été disponible que dans les pharmacies des hôpitaux. Les patients consultant un médecin de ville pour une syphilis ont donc dû se déplacer à l’hôpital pour aller chercher leur traitement.
Rupture de stock sur l’Augmentin en perfusion
Autre situation récente : l’Augmentin (combinaison d’amoxicilline et d’acide clavulanique) est resté en rupture de stock, dans sa version en perfusion (surtout celle pour les enfants), durant tout le premier semestre 2017. Un problème majeur, car il s’agit de l’un des antibiotiques les plus utilisés à l’hôpital. L’agence nationale du médicament (ANSM) a fait son possible pour trouver une solution. Mais la prescription de cet antibiotique a dû être réduite au strict nécessaire afin de garder des unités en stock pour pouvoir faire face à des cas très préoccupants. Les praticiens hospitaliers ont donc souvent utilisé durant plusieurs mois des antibiotiques de deuxième intention, qui comportaient là aussi parfois un risque accru d’effets secondaires.
Et pourtant, le manque de disponibilité des « vieux » antibiotiques n’est pas traité comme une priorité de santé publique. L’accent est plutôt mis sur la recherche de nouveaux antibiotiques. Or ces futurs médicaments – si toutefois ils viennent à être commercialisés – susciteront le même problème de résistance que les anciens. En effet, les bactéries ont des capacités d’adaptation phénoménales, et trouvent presque toujours le moyen de devenir résistantes aux antibiotiques – c’est-à-dire de ne pas être tuées par ceux-ci.
De nouveaux antibiotiques viendront sans doute s’ajouter aux anciens, mais ils ne peuvent pas les remplacer. Conserver une diversité de traitements antibiotiques est indispensable, car c’est le fait d’avoir une panoplie la plus large possible qui permet de protéger au mieux l’humanité.
Plus de 100 000 articles publiés tous les ans
Un autre sujet manque à la liste des priorités des autorités sanitaires françaises et internationales, face au problème de la résistance des bactéries aux antibiotiques : le soutien aux équipes de professionnels de santé qui aident leurs confrères à mieux utiliser et prescrire ces médicaments. Une expertise spécifique est en effet utile, car les connaissances sont en constante évolution. Plus de 100 000 articles scientifiques sont publiés tous les ans sur les maladies infectieuses et l’antibio-résistance !
À l’hôpital, ces « commandos » spéciaux sont souvent composés d’un médecin infectiologue (un spécialiste des antibiotiques et des infections), d’un pharmacien et d’un bactériologiste (qui étudie les bactéries en laboratoire).
De telles équipes existent dans un certain nombre d’hôpitaux français, par exemple au CHRU de Nancy où j’exerce. Cependant, une étude réalisée au sein de mon équipe de recherche, en collaboration avec des collègues australiens, suggère que moins d’un tiers des hôpitaux français (publics ou privés) ont une telle équipe multidisciplinaire en place, avec des effectifs suffisants et un programme d’action minimum – ces travaux sont en cours de publication dans le Journal of Antimicrobial Chemotherapy. Et il n’existe pas de telles équipes pour épauler les médecins de ville, ni dans les maisons de retraite.
Leur rôle est pourtant capital. Ces équipes sauvent des vies. À titre d’exemple, dans les septicémies causées par un staphylocoque doré, qui sont des infections graves, l’intervention de ces équipes permet de réduire de moitié le risque de décès.
Une expertise précieuse pour les infections du cœur, des os, du cerveau
Cette expertise est particulièrement précieuse pour les malades atteints d’infections complexes, par exemple les infections du cœur, des os ou du cerveau. En effet, il faut se montrer capable d’identifier précisément l’ennemi (la ou les bactéries en cause), de trouver les moyens de l’atteindre là où il est retranché, et enfin de prescrire un traitement antibiotique complexe. On combine parfois plusieurs antibiotiques en même temps, et ce sont souvent des antibiotiques qui nécessitent une surveillance accrue du patient, du fait du risque d’effets secondaires. La durée du traitement peut atteindre, dans la plupart des infections des os, 6 à 12 semaines.
Concrètement, que font ces équipes ? Prenons un exemple, adapté d’un cas réel. Un patient est hospitalisé pour fièvre, et on lui diagnostique rapidement une septicémie à staphylocoque doré sensible aux antibiotiques, due à une plaie qu’il s’est faite en jardinant. Son médecin démarre un traitement antibiotique par perfusion. Au 4e jour de traitement, la fièvre persiste et le médecin décide de demander l’avis d’un collègue infectiologue. Ce dernier examine le patient et recommande de réaliser des examens supplémentaires, car il suspecte une endocardite, c’est-à-dire une fixation de la bactérie sur le cœur du patient, ainsi qu’une infection des os de la colonne vertébrale.
Les analyses confirment le diagnostic, et la prise en charge du patient est modifiée. Le choix se porte sur d’autres antibiotiques capables de guérir les infections du cœur et des os, et le traitement est prolongé de plusieurs semaines. Les valves de son cœur, qui ont été abîmées par l’infection, sont opérées ; pendant plusieurs semaines, le patient porte un corset, ce qui permet à ses vertèbres de se consolider.
Les infectiologues, des spécialistes qu’on croise rarement
Qui a déjà croisé, dans sa vie de patient, un médecin infectiologue, ou un spécialiste en maladies infectieuses ? Cela se produit rarement, car ils exercent le plus souvent à l’hôpital, et sont en petit nombre. Les infectiologues ont une activité variée et s’occupent par exemple de patients atteints de septicémie, de méningite, d’infections des os, du cœur, des poumons, de maladies tropicales. Ils suivent aussi des personnes vivant avec le VIH, et sont en première ligne en cas d’épidémies comme Ebola.
La discipline des maladies infectieuses et tropicales est devenue une spécialité médicale à part entière cette année seulement dans notre pays. Auparavant c’était une sur-spécialité, c’est-à-dire un diplôme complémentaire obtenu en plus d’une spécialité médicale. Elle apparaît déjà comme la spécialité la plus prisée par les futurs internes en médecine, témoignant de son attractivité.
En négligeant à la fois les « vieux » antibiotiques et le financement adéquat d’équipes spéciales contre le phénomène de résistance des bactéries, on se trompe de stratégie dans la préservation de nos capacités à combattre les bactéries à l’échelle mondiale. Pour prendre une image, nous agissons actuellement comme si l’humanité misait tout son avenir sur l’idée d’aller habiter sur Mars, sans se préoccuper de l’état de santé de notre planète Terre. Les nouveaux antibiotiques ne sont pas la solution miracle pour résoudre le problème de l’émergence de bactéries résistantes. Il faut également s’efforcer d’utiliser du mieux possible nos ressources actuelles.
Céline Pulcini, Professeur de médecine, infectiologue, Université de Lorraine
La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation.
