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Catastrophe ferroviaire en Espagne : derrière l’« erreur humaine », la question des procédures

L’Espagne reste sous le choc après la collision de deux trains à grande vitesse, le 28 octobre près d’Urda, au sud de Madrid. Selon les bilans officiels, l’accident a fait au moins 69 morts et plus d’une centaine de blessés. L’analyse de Bernard Aubin.

Bernard Aubin (DR)
Bernard Aubin (DR)

Par Bernard Aubin

Une panne à l’origine du drame, pas sa cause

Vers 8 h 30, le système de signalisation LZB tombe en panne sur la ligne à grande vitesse. Cet événement est à l’origine du drame sans en être la cause directe. En fonctionnement normal, ce dispositif assure un contrôle automatique de la circulation des trains et vise notamment à prévenir les collisions. Comme pour toute installation de sécurité ferroviaire, une défaillance ferme les signaux sur la voie concernée et immobilise les trains présents dans le secteur.
Reste alors à décider de la reprise des circulations arrêtées en pleine voie, avant réparation des installations. Selon les autorités, le centre de contrôle a autorisé un train de la Renfe à repartir normalement alors qu’un train Iryo était toujours immobilisé sur la même voie. Quelques minutes plus tard, ce train en a percuté un autre, arrêté devant lui par la signalisation. Il s’agit donc d’un « rattrapage » : deux trains circulant dans le même sens sur la même voie, et le second heurtant la queue du premier.

Catastrophe ferroviaire en Espagne (capture TV5 Monde)
Catastrophe ferroviaire en Espagne (capture TV5 Monde)

Un débat technique à relativiser

Ce type d’accident est précisément celui que les systèmes de sécurité de tous les réseaux, quels que soient leur âge, leur technologie et leur pays, sont conçus pour parer. La comparaison entre ces systèmes – LZB allemand, utilisé en Espagne – et l’ERTMS européen -plus moderne et en service sur les LGV françaises- n’a donc guère de pertinence ici. En revanche, la maintenance et les pannes récurrentes du système espagnol posent question : sans panne, il n’y aurait pas eu d’accident. Et c’est bien parce que l’humain a dû reprendre la main sur une installation inopérationnelle que le drame a pu survenir.

« La voie est libre et le restera »

Comment gérer une situation en mode dégradé ? Tous les cheminots responsables de la circulation apprennent un principe fondamental : « la voie est libre et le restera ». Autrement dit, un agent qui autorise le franchissement d’un signal fermé doit d’abord s’assurer que toutes les conditions de sécurité sont réunies, et en particulier qu’aucun train ne se trouve dans le « canton » suivant.
Peu importent les outils de vérification : voyants du poste de commande, système informatique, échanges de dépêches entre gares voisines. Ce qui compte, c’est que le train expédié bénéficie du même niveau de sécurité que si le signal était ouvert. C’est à ce point que se posent les premières questions. En France, l’agent vérifie point par point que la sécurité est garantie, en suivant l’équivalent d’une check-list. Il formalise ensuite les directives données au conducteur. Qu’en est-il de la procédure espagnole ?

Une procédure qui surprend

En France, la délivrance d’une autorisation est strictement encadrée. Le signal à franchir est identifié, le numéro de train clairement indiqué, et l’ordre est formalisé et collationné par son destinataire. Si l’agent en charge de la circulation n’a pas la garantie absolue que la voie est « libre et le restera », l’autorisation de redémarrer est assortie de l’obligation de « marcher à vue » : le conducteur doit se mettre en mesure de s’arrêter avant un autre signal d’arrêt, un obstacle ou une queue de train. Le tout sans jamais dépasser la vitesse de 30 km/h/
La procédure appliquée en Espagne, si elle a été correctement déclinée, a de quoi surprendre. Elle reposerait sur un simple échange verbal entre l’agent de circulation et le conducteur, le premier autorisant le second, sans formalisme particulier, à franchir un signal fermé. Le conducteur a même demandé des précisions sur d’éventuelles restrictions de vitesse. Une telle légèreté n’est pas concevable en France. Mais avant de mettre en cause le professionnalisme des agents, il y a d’abord lieu de s’interroger sur le niveau d’exigence de la procédure elle-même. C’est peut-être là que le bât blesse.

Comprendre ce qui a mené à l’erreur

L’hypothèse de l’erreur humaine a été rapidement avancée. Il s’agit désormais d’étudier les conditions qui y ont conduit :

• Les procédures espagnoles en mode dégradé sont-elles assez exigeantes pour garantir un haut niveau de sécurité ?
• La formation des cheminots espagnols place-t-elle la sécurité des circulations au-dessus de tout ? Quelle pédagogie est mise en œuvre pour l’inculquer ?
• Dans quelles conditions travaillent les responsables de la circulation ? Leurs outils sont-ils fiables, ergonomiques et efficaces ? Subissent-ils des pressions ou du stress en raison de la multiplication des pannes et de l’accroissement du trafic ? Peuvent-ils absorber sereinement leur charge de travail ? Comment leur formation, leur suivi et le contrôle de leurs décisions sont-ils organisés, et quel retour d’expérience en tire-t-on ?

Fiabiliser les systèmes plutôt que blâmer les hommes

On imagine mal un cheminot adopter de son propre chef une attitude désinvolte quand ses décisions engagent la vie de centaines de voyageurs. On imagine tout aussi bien la détresse de celui qui commet une erreur irréparable. Les experts auront pour mission de tout mettre à plat, à commencer par le niveau d’exigence des procédures en vigueur. Si l’erreur humaine semble privilégiée, il faudra se rappeler que l’erreur est humaine par essence, et que pour s’en prémunir il faut des systèmes fiables et des procédures rigoureuses pour l’encadrer.

Polémiques par définition stériles et nécessité de prendre du recul

Un tel drame qui a profondément blessé l’Espagne n’aurait jamais dû survenir. Les polémiques qui ont suivi n’ont pas leur place. Le temps au recueillement. Il appartient désormais aux enquêteurs d’examiner sans a priori l’ensemble des causes qui ont pu mener à cette catastrophe et de faire évoluer la sécurité des circulations en conséquence.
Un tel accident peut-il survenir en France ? C’est improbable, mais le risque zéro n’existe pas ! La SNCF n’avait-elle pas elle-même subi une terrible loi des séries dans les années 80. L’accident survenu en Espagne inspire avant tout de la compassion, du recul, et une bonne dose d’humilité pour tous les réseaux ferroviaires.

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